Du er logget ind

Din profil kan bruges på berlingske.dk, business.dk og bt.dk, der alle er en del af Berlingske Media. Du kan altid logge ud eller opdatere dine oplysninger ved at klikke på dit profilnavn.
Kronik

Hvem skal vi behandle, når vi skal spare?

Jacob Birkler: Etisk Råd foreslår, at man opretter nyt institut, der skal udstikke rammerne for prioriteringer i, hvem der skal behandles og hvordan. Det skal støtte sundhedspersonalet og give legitimitet til deres beslutninger.

Tegning: Claus Bigum
Tegning: Claus Bigum

Vi lever i en tid med nødvendige prioriteringer. I sundhedsvæsenet har prioritering altid været et vilkår, men kløften mellem økonomiske ressourcer og nye behandlingsmuligheder har aldrig været større. Lægevidenskabelig forskning har forøget mulighederne for sygdomsbehandling markant, og stadig flere danskere lever med kroniske sygdomme, hvorfor økonomien hele tiden sættes under pres.

Men i den sammenhæng er det vigtigt at understrege, at selv en betydelig udvidelse af sundhedsvæsenets økonomiske ramme ikke fjerner spørgsmålet om prioritering. Prioritering er ganske enkelt et vilkår i det danske sundhedsvæsen, og derfor noget vi med nødvendighed skal tage stilling til. Det er ikke uetisk at prioritere, men det er uetisk, hvis vi undlader at prioritere, og ikke mindst hvis vi undlader at lægge klart frem, hvordan vi prioriterer. Når vi i Danmark taler om prioritering, vil vi gerne iklæde os humanistiske gevandter og tale om lige adgang til sundhedsydelser og lige menneskeværd. Men det klinger hult, når der alligevel prioriteres ud fra mange mere eller mindre skjulte kriterier. I reglen er det synligt, hvad der bliver valgt til, men kun sjældent synligt, hvad der bliver valgt fra. En større åbenhed om en prioriteringsmodel vil derfor blandt andet kunne skabe en fælles erkendelse af, at der er nogle patienter, der har større krav på behandling end andre. Det kan være en akut-opstået skade eller komplikationer ved en fødsel, hvor lægen hurtigt springer fra en opgave for at tilgå den akutte patient.

Forsvarer vi tanken om lige menneskeværd, er det også kritisabelt at prioritere ud fra patientens alder, men det sker alligevel hver dag. Der er således ældre patienter, om hvem det lægefagligt skønnes, at den konkrete behandling ikke resulterer i et godt behandlingsresultat. Samtidig er der ingen med ren samvittighed, der vil forsvare, at man skal undlade at behandle den 20-årige enlige mor, blot fordi man ikke samtidig har råd til at behandle den 86-årige. Vi vil også gerne holde fast i, at social status absolut ikke må indgå i vores prioriteringer, men alligevel kan nogle komme i tvivl, når man fx sammenstiller patienter med og uden arbejde. Argumentet går på, at det er vigtigst at behandle patienter med arbejde, så de ikke mister deres arbejde, og arbejdspladsen ikke mister en vigtig arbejdskraft.

Endelig kan det lyde flot, når vi siger, at selvforskyldte sygdomme ikke må indgå i vores prioriteringer. Vores sundhedsvæsen har hidtil baseret sig på et princip om, at vi ikke tager stilling til, om en sygdom er uforskyldt eller selvforskyldt, men det princip er ved at skride. For hvad med de svært overvægtige, der ønsker en dyr fedmeoperation? Her er det etiske problem, at vi tilskyndes til at prioritere ud fra et skyldsbegreb, hvor patienter selvforskyldt skylder samfundet noget. Fedmeoperationer bliver pludselig set som gældssanering, hvor motionscentret modsat er stedet, hvor der betales tilbage gennem slidsomme rater.

Med prioritering vil der altid være nogen, der bliver valgt fra. Den typiske prioritering vil ske ved at analysere, hvilke sundhedsydelser der nytter mest til prisen, og hvem der har mest nytte af en sundhedsydelse. Sundhedsøkonomer vil kunne pege på en lang række initiativer, hvor det kan ’betale sig’ at prioritere. Det kan være fokus på billigere medicin til bestemte patientgrupper, øget brugerbetaling, eller øget fokus på forebyggelse frem for behandling af sygdom.

Men økonomisk prioritering sker altid på bekostning af nogen eller noget. Det vil være naivt at tro andet. Hvis vi vælger at tilbyde flere screeningsprogrammer, der satser på forebyggelse, vil det medføre en sygeliggørelse af mange borgere. Hvis vi satser på brugerbetaling, vil det kunne medføre ulighed i samfundet. Hvis vi satser på skatter og afgifter på fedtholdige fødevarer, alkohol og tobak samt tvungne motionsplaner på arbejdspladsen, vil det krænke den enkeltes frihed. Samtidig er det vanskeligt at sætte objektive kriterier for livskvalitet og dermed nytten af den ene behandling frem for den anden. Nogle behandlinger vil kunne forlænge livet, hvor andre forbedrer psykiske eller fysiske funktioner, men hvad giver mest livskvalitet (for pengene)?

Fra en etisk vinkel vil vi let kunne miste mennesket i regnestykket, hvis vi ikke samtidig medtænker nogle grundlæggende principper. Fra en økonomisk betragtning kan det virke irrationelt at bruge penge på dyr medicin til døende mennesker eller alvorligt syge mere generelt, ligesom det fra en nyttemæssig betragtning heller ikke kan betale sig at bruge mange behandlingskroner på de socialt udsatte.

Men inden vi lader de økonomiske kalkuler få forrang i debatten, bør vi medtænke princippet om, at jo mere alvorlig sygdom eller jo mere akut patientens situation er, desto større krav har patienten på behandling. Det vil være ubarmhjertigt at efterlade den døende med dårligere medicin, blot fordi andet ikke kan betale sig. Vi skal også forkaste ideen om behandlingsstop af patienter, der mere eller mindre selvforskyldt er blevet syge.

Prioriteringer bør i langt større omfang finde sted lokalt og i nærhed med patienterne. Vi står alle i kø til sundhedsydelser, men prioritering bør ikke blot foregå ved, at vi altid tager den første i køen. Når vi begynder at se på dem, der står i køen, og her vælger til og fra, bør vi ikke blot gøre det blindt ud fra generelle kriterier og lovmæssig regulering. Vi skal blive bedre til at finde nogle processer for prioriteringer i de konkrete tilfælde. Vi skal ikke blot foretage en række makroprioriteringer ud fra en kamp mellem økonomiske betragtninger og mere eller mindre abstrakte humanistiske værdier, men sørge for at styrke de sundhedspersoner, der hver dag skal træffe svære valg. Vi skal give redskaber til og legitimitet for den læge eller sygeplejerske, der prioriterer, men også skabe bedre rammer og grundlag for selvsamme prioriteringspraksis.

Det er særligt på dette konkrete niveau i mødet med patienter, at vi skal blive bedre til at prioritere ud fra en balance mellem de økonomiske vilkår og de værdimæssige forpligtelser.

Det Etiske Råd er løbende opmærksom på prioriteringens dilemmaer og har i år nedsat en arbejdsgruppe, der skal se nærmere på prioritering i sundhedsvæsenet. Rådets håb er, at det øgede fokus på området kan bidrage til at skabe synlighed og debat om prioriteringsspørgsmålene. Et andet konkret tiltag kunne også være - ligesom flere europæiske lande allerede har gjort - at oprette et institut for prioritering af sundhedsydelser, der kan undersøge grundlaget, rammerne og nye muligheder for prioritering i det danske sundhedsvæsen. Man kunne forestille sig, at instituttet både kunne udforme overordnede principper for prioritering og tage stilling til mere konkrete prioriteringsspørgsmål. Dermed ville instituttet kunne udstikke en retning, som kunne være en støtte for den enkelte sundhedsperson og samtidig give sundhedspersonens prioriteringer legitimitet.

Et institut for prioritering vil med stor fordel kunne indgå i et forpligtende samarbejde med Det Etiske Råd, der kan sikre, at grundlæggende værdier såsom liv, lighed og værdighed ikke blot får plads i skåltaler, men afspejler god prioriteringspraksis i det danske sundhedsvæsen.

Vi kan se, at du har installeret en adblocker, så vi ikke kan vise dig annoncer.

Det er vi kede af, fordi indtægter fra annoncer er en helt afgørende årsag til, at vi dagligt kan tilbyde dig journalistik af høj kvalitet.

For få adgang til indhold på Berlingske.dk skal du tillade visning af annoncer på Berlingske.dk. Se hvordan du gør her..

Tak for din forståelse.

Hov! Hvor blev min artikel af..!?

Du er træt af reklamer. Vi ved det godt! Men de betaler for den artikel, du sidder og læser. Vi vil derfor sætte stor pris på, at du tilføjer Berlingske.dk til din adblocker's "whiteliste".

Tak for din forståelse.