Du er logget ind

Din profil kan bruges på Berlingske.dk, Business.dk og bt.dk, der alle er en del af Berlingske Media. Du kan altid logge ud eller opdatere dine oplysninger ved at klikke på dit profilnavn.

Systemet lærer for lidt af fatale fejl

Landets læger lærer ikke nok af egne fejl, for de arbejder i et system, der ikke samler viden op, når fejlene er sket, mener lægernes egen formand. Sundhedsminister vil belønne sygehuse med færrest fejl.

Landets læger og sygehuse skal være bedre og hurtigere til at lære af fejl, der koster liv. I dag tager det for lang tid, før tragiske fejl og utilsigtede hændelser omsættes til viden og målrettet forebyggelse. Erkendelsen kommer fra formand for Lægeforeningen Jens Winther Jensen, der på baggrund af bl.a. sagen om Christian Dam Midtgaard melder klart ud.

16-årige Christian Dam Midtgaard døde i 2005 efter flere fejl i akutsystemet og på Århus Sygehus’ skadestue, der ikke havde tilstrækkelige instrukser for, hvordan man håndterer bevidstløse, muligt påvirkede patienter.

Stor forskel på praksis
Som Berlingske Tidende afdækkede søndag, er der fortsat stor forskel på sikkerheden på landets skadestuer på netop det område, til trods for at Patienklagenævnet efter Christian Dam-sagen satte standard for instrukser på området. Ifølge Lægeforeningen viser sagen, hvor trægt systemet er til at lære af selv de alvorligste sager:

»Der kan læres mange ting af Christian Dam-sagen, og derfor foregår læringen i forskellige tempi. Men det rokker ikke ved, at det går for langsomt med at sprede ny viden. Vi er blevet langt bedre på det enkelte sygehus til at sikre, at fejl ikke gentager sig. Men der mangler et stort stykke arbejde i at sikre, at forbedringer fra ét sygehus bliver bredt ud til alle sygehuse,« siger Jens Winther Jensen.

Hvad med lægerne selv – er I gode nok til at lære af fejl?

»Nej. Vi omsætter ikke ny viden hurtigt nok,« siger lægeformanden, der forklarer: »Lægeverdenen er meget traditionel og med en hierarkisk struktur, hvor man organiserer sig inden for sine specialer. I akutmodtagelserne er udfordringen at få læger med forskellige specialer til at arbejde sammen,« siger Jens Winther Jensen.

Politikerne må agere
Lægeformanden retter samtidig et hårdt angreb på politikerne. For set med lægernes øjne er politikerne medansvarlige for sundhedsvæsenets indlæringsproblemer. Politikerne fokuserer for lidt på kvaliteten og for meget på antallet af behandlinger, mener Jens Vinther Jensen:

»Jeg spørger mig selv: Kan vi som læger leve med det. Svaret er nej. Jeg er også begyndt at spørge politikerne, om de kan leve med det. Jeg kan slet ikke forstå, at politikerne ikke ser mere på kvaliteten, og hvorfor patienterne ikke får den bedste behandling.«

»Det er regionernes job«
Sundhedsminister Jakob Axel Nielsen (V) er enig med lægeformanden i, at der skal sikres mere viden. Men han skyder ansvaret over på regionerne.

»Når det kommer til at drive en skadestue og at sikre, at folk ikke får lov at ligge alene på en båre – det kan man ikke lede fra toppen. Det er regionerne, som skal stå for det. Med al respekt for regionerne – hvis de ikke skal lave det arbejde, hvad skal de så? Jeg mener ikke, at retningslinjerne på alle områder skal komme fra centralt hold. Regionerne skal være mere på tæerne i forhold til at se, hvad vi kan lære på baggrund dels af enkeltsager men også mere generelt, så skal sundhedsvæsenet være bedre til at kopiere den bedste praksis,« siger ministeren.

Ministeren ser bl.a. en økonomisk gulerod som en mulighed for at sikre en bedre videndeling:

»Vi skal belønne de sygehuse, som formår at mindske antallet af utilsigtede hændelser. Samtidig skal vi sikre, at læring bliver samlet på en måde, så den nemt lader sig sprede. Men det er regionerne og deres lokale medarbejdere, som skal gribe den viden, som vi centralt skal sørge for er tilgængelig.

Vi kan se, at du har installeret en adblocker, så vi ikke kan vise dig annoncer.

Det er vi kede af, fordi indtægter fra annoncer er en helt afgørende årsag til, at vi dagligt kan tilbyde dig journalistik af høj kvalitet.

For få adgang til indhold på Berlingske.dk skal du tillade visning af annoncer på Berlingske.dk. Se hvordan du gør her..

Tak for din forståelse.

Hov! Hvor blev min artikel af..!?

Du er træt af reklamer. Vi ved det godt! Men de betaler for den artikel, du sidder og læser. Vi vil derfor sætte stor pris på, at du tilføjer Berlingske.dk til din adblocker's "whiteliste".

Tak for din forståelse.