Du er logget ind

Din profil kan bruges på Berlingske.dk, Business.dk og bt.dk, der alle er en del af Berlingske Media. Du kan altid logge ud eller opdatere dine oplysninger ved at klikke på dit profilnavn.

Når en lille dreng dør

En lille dreng døde. Lægerne afviste fejl. Nu er sagen blevet et problem for landets stats- og sundhedsminister. 1-årige Christian kan udløse en helt ny lægevagt. Men det sker efter hans død. Og forældrene har stadig ikke fået svar på det enkle spørgsmål: "Hvorfor mistede vi vores søn?" Jagten på svaret begyndte ved en alt for stille tremmeseng på Slagelse Sygehus.

Maria Andersen og Jimmi Knudsen var forældre sidste år. Men 26. november døde deres 14 måneder gamle søn, Christian. Et minibatteri havde sat sig fast i hans spiserør, og trods talrige kontakter med vagtlæger og et sygehus døde Christian af det. Nu har de  hunden Tyson, der udgør familiens tredje medlem.
Maria Andersen og Jimmi Knudsen var forældre sidste år. Men 26. november døde deres 14 måneder gamle søn, Christian. Et minibatteri havde sat sig fast i hans spiserør, og trods talrige kontakter med vagtlæger og et sygehus døde Christian af det. Nu har de hunden Tyson, der udgør familiens tredje medlem.

Der blev talt lavmælt og forretningsmæssigt hen over den korte tremmeseng i kapellet ved Slagelse Sygehus den sidste torsdag i november sidste år.

I sengen lå Christian Jim Andersen. Et døgn tidligere havde alle ledige læger, sygeplejersker og portører kæmpet i 50 minutter for at redde hans liv. Men den 14 måneder gamle dreng var forblødt.

Formentlig døde han allerede i hænderne på sin far, nogle paniske minutter inden ambulancen kom ud til familiens lille bungalow i Solbjerg på Vestsjælland. Tilbage stod lægerne med samme spørgsmål som Christians forældre: Hvorfor?

Christian blev 14 måneder gammel og var nu blevet sag nummer 307 i kategorien »mistænkelige dødsfald/dødfundne personer« hos Midt- og Vestsjællands Politi.

Elo Andersen har været betjent i en menneskealder. Som vicepolitikommissær er de mistænkelige, umiddelbart uforklarlige dødsfald blevet en rutineopgave, der er sat i system: Mandag og torsdag afholder politiet ligsyn sammen med embedslægen.

Elo Andersen og embedslæge Marianne Adelhardt synede Christian afklædt og gennemgik i fællesskab optegnelser og observationer. Tonen var som altid professionel. Men stående ved Christians leje kunne politimanden ikke sige sig fri for at se sit eget barnebarn ligge i sengen.

»Når det er børn, er man ikke mere hærdet, end at man bliver dybt berørt,« siger Elo Andersen.

»Ved siden af så lille en dreng sker der et stemningsskift. Tonen bliver lidt blødere. For pokker: Det er jo enhver politimands mareridt at have med sådan noget at gøre.«

Især når der er tale om spædbarnsdød undersøger myndighederne sagerne til bunds, ifølge Elo Andersen også for at hindre ondsindede rygter i kredsen omkring forældrene.

»Vi ved, hvor hurtigt snakken går. Vi taler om mennesker i dyb fortvivlelse, og vi skal sikre, at de kan være i fred for mistænkeliggørelse,« siger Elo Andersen.

I underforstået enighed besluttede politimanden og embedslægen, at Christian skulle obduceres.

Embedslægen Marianne Adelhardt underskrev drengens dødsattest. Elo Andersen bestilte Falck til at køre Christian til Retsmedicinsk Institut på Østerbro i København.

”Når børn dør uventet, og uden at der er en oplagt årsag, sendes de oftere til obduktion, end når der er tale om voksne afdøde. Hele systemet, både politiet og embedslægerne, er meget opmærksomme på sager, hvor børn er indblandet. Det er vigtigt at få afklaret dødsårsagen, så det kan blive fastslået, om der er elementer i sagen, som politiet skal gå videre med i efterforskningen af, eller om der kan være tale om problemstillinger, der skal undersøges videre af embedslægen,” forklarer Marianne Adelhardt.

Hvad de fleste i sundhedsvæsenet ved, men de færreste borgere er klar over, er at embedslægerne er en myndighed under Sundhedsstyrelsen, der af egen drift kan tage sager op. Formålet er at blotlægge systemfejl eller risici, der kan have betydning for danskernes sundhed og sikkerhed, når der er i kontakt med sundhedsvæsenet.

Da embedslægen og politimanden havde forladt Christian, lå han alene i nogle timer. Senere på formiddagen kom Christians forældre Maria Andersen og Jimmi Knudsen på besøg. De havde Christians egen dyne med, lidt legetøj og hans bamse. Han skulle ikke ligge alene uden sin bamse, syntes de. Jimmi puttede forsigtigt en sut i munden på sin søn. Om halsen fik Christian det Dagmar-kors, som hans mor fik til sin konfirmation.

I de to sidste uger af sit liv havde Christian været syg med feber og klumpet, sort afføring. Næsten konstant grædende, som var han i stærke smerter.

Christians unge forældre var så godt som sikre på, at han havde slugt et lille knapbatteri fra et elektrisk fyrfadslys. Flere gange var de i kontakt med vagtlæger og med børneafdelingen på Holbæk Sygehus. Her fortalte de om batteriet, men de blev afvist af lægerne: Et batteri på et par centimeter i diameter og tre millimeter tykt ville aldrig kunne passere igennem halsen på Christian. I stedet blev drengen behandlet for den mellemørebetændelse, der let lod sig diagnosticere.

Christian havde lært at gå, men han kunne ikke tale godt nok til at fortælle sine forældre og lægerne, hvad der plagede ham.

Den historie, Christian ikke kunne fortælle i live, foldede sig først ud, da han lå med sin sut i munden i CT-scanneren på Retsmedicinsk Institut i København. Klokken var lidt i otte, og retsmediciner Nikolaj Friis Hansen nåede at se de første billeder af Christian, inden han gik til morgenkonference. Senere på formiddagen ventede obduktionen.

Retsmedicinerne i København var de første i verden til at købe deres egen CT-scanner. Den erstatter ikke obduktionen, men alle lig bliver scannet, fordi en scanning på kort tid ofte afslører skader, retsmedicinerne hidtil ikke har kunnet få indblik i, når de har undersøgt de døde udefra.

Sutten var ikke det eneste fremmedlegeme på billedet. Nikolaj Friis Hansen så nærmere på scanningen. En cirkelrund genstand lyste op i Christians brystkasse. Det lignede en mønt. En 50-øre, måske. Men da Nikolaj Friis var færdig med sit arbejde, stod han med noget helt andet i hånden: Et knapbatteri.

Retsmedicineren konstaterede, at Christian måtte have slugt batteriet, og at det havde sat sig fast i den midterste del af spiserøret. Herfra havde det angrebet sine nærmeste naboer: Luftrøret og aorta, hovedpulsåren. Batteriet havde ætset væv og slimhinder sort-grå, inden ætsningen nåede igennem væggen til hovedpulsåren og Christian forblødte.

Nikolaj Friis ringede mandag formiddag til politiet og fortalte Elo Andersen om sit fund. Politimanden gav beskeden til embedslægen Marianne Adelhardt.

DA EMBEDSLÆGEN modtog obduktionsrapporten, oprettede hun en sag om Christians død.

»Vi skal være borgernes øjne og ører. Når der sker noget uventet, skal vi være dem, der afklarer, om nogen i systemet ved noget, der kan skabe klarhed om konkrete forløb i de sager, vi arbejder med,« siger hun.

Embedslægens tilsynssag i Christian-sagen er en intern affære, hvor patienter, pårørende eller offentligheden ikke har adgang til papirgangen. Når embedslægen som tilsynsmyndighed rejser en sag, er det som udgangspunkt en sag mellem de involverede sundhedspersoner og Sundhedsstyrelsen.

Derfor kan Marianne Adelhardt ikke udtale sig om de vurderinger, hun foretog i sin undersøgelse.

»Men i sådan en sag vil jeg typisk indsamle journaloplysninger, obduktionsrapporter og indhente udtalelser fra involverede læger,« siger hun.

Om mandagen informerede embedslægen også Ole Schiødt, narkose-overlæge på Slagelse Sygehus.

Det var Schiødt, der ledede indsatsen, da holdet på 12 læger ugen før forsøgte at redde Christians liv. Dagen efter skulle han møde Christians forældre og forklare dem dødsårsagen.

Maria Andersen, Christians mor, gispede, da hun hørte, hvordan batteriet havde ætset hul i hovedpulsåren på hendes lille dreng.

I de to uger op til hendes søns død havde forældrene gentagne gange forsøgt at gøre vagtlæger og sygehuslæger opmærksomme på deres mistanke om, at Christian havde slugt et batteri, fortalte hun Ole Schiødt. Nu sad de her og fik at vide, at dét netop var dødsårsagen: Batteriet.

Overlægen skrev efter mødet i journalen:

»Forældrene fortæller, at de har kontaktet sundhedsvæsenet med oplysninger om, at Christian havde slugt noget (sandsynligvis et minibatteri) der generede ham, når han skulle synke.«

Med på mødet var en af de sygeplejersker, der sammen med Ole Schiødt havde forsøgt at redde Christians liv. Det var også hende, der sammen med en læge fortalte forældrene, at de havde mistet deres barn. Når patienter eller pårørende har opfattelsen af, at noget er gået galt, er det procedure at orientere dem om klagemuligheder. Anne Dilling-Hansen gav forældrene en brochure om, hvordan man klager til Patientklagenævnet. Hun gav også forældrene en grundig mundtlig orientering.

Overlægen Ole Schiødt spurgte forsigtigt, om det ville være i orden med forældrene, at lægerne tog sagen op og arbejdede videre med den, så budskabet om batteriers farlighed kunne blive udbredt, og andre tragedier kunne undgås.

Forældrene sagde ja, taknemmelige for tilbuddet.

Maria følte sig forvirret og fortabt efter mødet. Hun tændte computeren, og kl. 14.54 skrev hun »En lægefejl…« på sin Facebook-side, hvor hun løbende havde informeret sine venner om tragedien.

Lidt senere samme dag vældede vreden op i hende. Batteriet kunne jo være blevet fisket ud af drengen så let som ingenting.

På et andet internet-forum, hestenettet.dk, hvor hun skrev sammen med sine hesteinteresserede venner, lagde hun kl. 16.11 og igen kl. 22.11 indlæg ind, hvor hun fortalte om sagen.

»Vi skal nu videre til patientklagenævnet,« skrev hun.

Som retsmediciner trækker man ikke kun på sin baggrund som læge. Man skal også være født nysgerrig. Nikolaj Friis Hansen spurgte sine kolleger på Retsmedicinsk Institut, om de tidligere var faldet over batterier som dødsårsag. De rystede på hovedet. Retsmedicineren tændte for sin computer, åbnede Google og lærte noget nyt. Talrige videnskabelige artikler fra hele verden advarede om, at batterier var livsfarlige, hvis de blev slugt. Der var også en dansk artikel fra 2002, en artikel, der var blevet bragt i Ugeskrift for Læger.

Nikolaj Friis Hansen besluttede at gå dybere. Måske der var behov for at gøre danske læger opmærksomme på et problem. Hvis han lod sagen om drengen og batteriet komme til et bredere kendskab, kunne han måske sænke risikoen for flere obduktioner af babyer med batterier i halsen. I sin efterforskning faldt retsmedicineren også over Marias indlæg på hestenettet.dk, som skærpede hans opmærksomhed.

NI DAGE EFTER SIN DØD, den 5. december om formiddagen, var Christian tilbage i kapellet på Slagelse Sygehus. Hans far, Jimmi Knudsen, tog Christian op af den lille tremmeseng. Han holdt forsigtigt sin søn et kort øjeblik, inden han lagde ham i kisten. Forinden havde Maria foret Christians leje med et Peter Plys-fleecetæppe. Forældrene stoppede Christians dyne omkring ham. I fodenden fik Christian sin store yndlingsbamse.

En kiste på 90 cm havde været nok til Christian. Men så kunne han ikke få bamser og dynen med. Maria nikkede til bedemandens forsigtige spørgsmål, om han måtte sætte låget på kisten. Og så greb Jimmi det forreste håndtag på den 120 centimeter lange, lyseblå kiste. Jimmis far, svoger og Christians morfar greb hver deres håndtag. Og så bar de Christian ud af kapellet og satte kisten bagi Jimmis sorte Astro Van-kassevogn, og så kørte følget på i alt fem biler de 70 kilometer til Vor Frue ved Roskilde, hvor Christian skulle begraves næste dag.

Christians familie bar hans kiste ud af kassevognen og satte den på to bukke i Vor Frue Kirkes våbenhus. Fra vinduet i stuen og køkkenet kunne bedsteforældrene, som bor lige over for kirkegården, resten af dagen følge graveren Dennis Paghs arbejde.

»Normalt graver jeg jo med en maskine. Men børnegrave og gravemaskiner passer ikke sammen. Christians sidste hvilested, det er håndgravet,« fortæller Dennis Pagh.

Spadestik på spadestik arbejdede graveren sig ned gennem det rene ler i sydsiden af kirkebakken. Det tog fem timer.

Christian blev begravet på sin 15 måneders fødselsdag. Da præsten talte ved Christians kiste, spurgte han: »Hvorfor skulle dette ske for Christian? Det hele blev alt for kort – der var så utroligt meget, der endnu skulle nås.«

Christians far Jimmi Knudsen har spillet musik hele sit liv, og mens Christian var i live, spillede og sang Jimmi tit for ham. Ved begravelsen spillede Jimmi et stykke, han havde komponeret til sin søn.

Så bar han kisten ud.

To dage efter begravelsen, 8. december, henlagde politiet sagen.

»Med batteriet som dødsårsag var der rent politimæssigt intet mistænkeligt tilbage i sagen. Der var ingen indikationer på, at der var sket noget, der kunne være i strid med straffeloven, og det var fuldstændigt klart, at der intet var at bebrejde forældrene,« siger vicepolitikommissær Elo Andersen.

For narkoselægerne Ole Schiødt og Annette Mortensen og retsmediciner Nikolaj Friis Hansen begyndte derimod et større arbejde. Teamet på tre, der alle havde haft Christians lille krop mellem hænderne, fandt sammen i begyndelsen af december. De fornemmede, at der var noget vigtigt at lære af Christians sag, og i de følgende to måneder gennemførte de af egen drift en undersøgelse.

Samarbejdet mundede i slutningen af januar ud i en videnskabelig artikel, der skal bringes i Ugeskrift for Læger til efteråret. Forfatterne kan ikke røbe indholdet, men det er ingen hemmelighed, at formålet er at gøre læger og forældre opmærksomme på, at minibatterier er farligere, end de fleste tror. Dermed kan danske læger fremover blive mere sikre i deres vurdering, hvis de står over for borgere, der siger »batteri« om noget, de eller deres børn har slugt.

»Vi tager ikke stilling til, om der er begået fejl. Men hvis et batteri sidder fast i spiserøret, kan det give alvorlige komplikationer. Har man mistanke om et slugt batteri, er det anbefalingen at få taget et røntgenbillede,« siger Nikolaj Friis Hansen.

I DE SIDSTE 14 DAGE af Christians liv præsenterede Maria og Jimmi tre forskellige læger for deres mistanke om, at Christian havde slugt et batteri. Ingen af dem noterede noget om batteriet i hans journal. I alt var de i kontakt med læger 11 gange på de to uger. Fire gange nævnte de, at Christian havde en sort, klumpet afføring.

Ifølge forældrene blev deres mistanke om batteriet bl.a. afvist på børneafdelingen på Holbæk Sygehus. Da Berlingske Tidende sidste søndag bragte forældrenes beretning sagde den ledende overlæge på børneafdelingen, Jan Færk, blandt andet, at »hvis forældrene havde oplyst om det her batteri over for os, så ville vi nok have handlet anderledes«.

Alligevel har sagen ifølge Jan Færks chef, Teis Andersen - lægelig direktør i Sygehus Nord under region Sjælland, ført til overvejelser om en »beskrivelse af forløbet« i form af et memo, men »det er ikke det samme som, at vi har gjort noget forkert,« siger direktøren.

I Holbæk arbejdes der tilsyneladende ikke med samme tempo som retsmedicineren og de to anæstesilæger fra Slagelse. Direktøren kan ikke svare på, hvornår der er deadline.

Bør man ikke få den artikel ud hurtigst muligt, så lignende dødsfald kan undgås?

»Det kan du sige, men der er langt fra dagspressen til den videnskabelige presse, fordi man skal have samlet data sammen med en anden grundighed og skudsikkerhed,« siger Teis Andersen.

Maria blev ked af reaktionen fra Holbæk Sygehus.

»Det var hårdt. De troede ikke på os, da Christian var i live, og nu vil de ikke indrømme deres fejl. I det mindste kunne de da sige undskyld,« siger Maria.

Hun forstår heller ikke, hvordan Holbæk Sygehus vil gribe en undersøgelse an:

»Hvordan kan man undersøge sig selv, hvis man mener, at det er os, der lyver. Det giver ikke mening,« siger hun.

Maria og Jimmi glæder sig i stedet over, at sagen om Christian har vakt international opmærksomhed, og de håber, at den artikel, som lægerne fra Slagelse har lavet sammen med retsmedicineren Nikolaj Friis vil kunne gøre det lettere for andre forældre at trænge igennem med en mistanke om et slugt batteri over for danske læger.

I januar skaffede Christians bedsteforældre en advokat, som hjalp parret med at klage til Patientklagenævnet.

Maria og Jimmi har kun besøgt deres bungalow i Solbjerg få gange efter, at Christian døde. Og det var for at hente deres ting. De kunne ikke holde ud at bo der længere. Jimmis forældre gav dem husly på deres førstesal. Dagene, ugerne og månederne efter Christians død passerede. Årstiderne skiftede uden for vinduerne i gavlværelset.

De har skrevet deres historie i et brev. Det opfordrede en sundhedsplejerske dem til. Måske det kunne gøre det lettere for dem at bearbejde deres tab. De kontaktede Berlingske Tidende, som har rejst sagen.

Parret tager tilløb til at komme i gang igen. Men det er svært.

»Livet er blevet et sted, vi opholder os. Vi er her bare. Vi skal ikke noget. Har ikke lyst til noget. Christian er overalt, og alligevel er han her ikke. Vi sidder fast i tankerne om, hvorfor det skete, hvorfor der ikke blev lyttet til os, hvorfor vi skulle miste vores søn,« siger Jimmi Knudsen.

Jimmi Knudsen hører stadig sin søn. Fødderne over gulvet. Hans stemme. Christian havde næsten lært at sige, ”hvad er det,” mens han pegede. Sekundet inden Jimmi vil svare Christian, kommer han i tanke om, at det er savnet, der taler – ikke hans søn.

Når han er oplagt, forsøger Jimmi at flygte ind i musikken. Han er begyndt at spille lidt igen i sit band. Langsomt er ideen om at få sig et arbejde igen begyndt at melde sig. Men han ved ikke helt.

Heste er Marias flugt. De har altid været hendes store interesse, og hun har venner, der lader hende komme i deres stalde, hvor hun hjælper til med at passe dyrene.

Patientklagenævnet kvitterede for nylig med, at behandlingen af deres klagesag kan vare op til 15 måneder.

»Det er længere tid, end Christian nåede at leve,« konstaterer Jimmi Knudsen.

»Vi er glade for at nævnet undersøger sagen, men det er lang tid i uvished – det må det også være for de læger, vi har klaget over,« siger han.

Faderens desperate forsøg på at redde drengens liv på stuegulvet, inden ambulancen ankom, er blevet et prisme, han ser hele sin tilværelse igennem. I grænselandet mellem søvn og bevidsthed genoplever han i panik scenerne fra sit forsøg på at redde sin søn.

»Da jeg sad på knæ med ham på stuegulvet, kiggede han på et tidspunkt sådan hen over skulderen på mig. Som om, at han fik øje på noget. Det har været starten på alle mine dage lige siden. Det er som et vandmærke. Jeg ved ikke hvad jeg skal gøre. Det vil ikke gå væk,« siger Jimmi.

I foråret ryddede Maria op i Christians tøj og forærede det til venner og bekendte. Hun beholdt hans jakke og nogle trøjer. Der ligger sutter fremme, og på væggen er der billeder af deres smilende baby.

Mens Christian var i live, elskede hun duften af sin søns nakke og tynde, lyse hår.

Maria begraver ofte sit ansigt i en af de små barnetrøjer.

»Jeg dufter til hans tøj hver dag, men det har mistet hans duft. Han er væk.«

Vi kan se, at du har installeret en adblocker, så vi ikke kan vise dig annoncer.

Det er vi kede af, fordi indtægter fra annoncer er en helt afgørende årsag til, at vi dagligt kan tilbyde dig journalistik af høj kvalitet.

For få adgang til indhold på Berlingske.dk skal du tillade visning af annoncer på Berlingske.dk. Se hvordan du gør her..

Tak for din forståelse.

Hov! Hvor blev min artikel af..!?

Du er træt af reklamer. Vi ved det godt! Men de betaler for den artikel, du sidder og læser. Vi vil derfor sætte stor pris på, at du tilføjer Berlingske.dk til din adblocker's "whiteliste".

Tak for din forståelse.