Du er logget ind

Din profil kan bruges på Berlingske.dk, Business.dk og bt.dk, der alle er en del af Berlingske Media. Du kan altid logge ud eller opdatere dine oplysninger ved at klikke på dit profilnavn.

1 barn døde – 10 læger skal undersøges

Ti måneder efter etårige CHRISTIAN JIM ANDERSENs død, erkender en vagtlæge nu, at familien fortalte om batteriet, barnet formentlig havde slugt. En anden husker detaljer forkert. Andre kan ikke huske Christian. I alt ti lægers ageren i tragedien skal nu vurderes i Patientklagenævnet.

Da 14 måneder gamle Christian Jim Andersen forblødte mellem hænderne på akutlægerne på Slagelse Sygehus på grund af et slugt batteri, var det en åbenlys tragedie, som aldrig må ske igen. Så langt er alle – læger, myndigheder og familie – enige.

Men kunne nogen have forhindret det? Hvad skete der præcis i forløbet, hvor mindst 11 læger var involveret? Og hvordan vil man sikre sig mod en gentagelse?

De spørgsmål flagrer stadig 10 måneder efter Christians død. Måske bliver de aldrig entydigt besvaret. Men nu, hvor sagen om Christian er landet hos Patientklagenævnet – med skriftlige forklaringer fra de involverede læger – kastes lys over flere stridspunkter. For første gang får vi, via aktindsigt. lægernes udlægning af sagen.

Familiens egen praktiserende læge er ikke i embedslægens søgelys. Men i alt 10 læger skal vurderes i sagen. Patientklagenævnet skal tage stilling til 13 kritiske spørgsmål om blandt andet korrekt eller ukorrekt journalføring og behandling, mangelfuld udredning af Christians sygehistorie og manglende opmærksomhed på fejlagtigt udførte laboratorieprøver.

I forbindelse med Berlingske Tidendes første omtale af Christian-sagen i juni stillede flere ledende læger samt en sygehusdirektør i Region Sjælland offentligt spørgsmålstegn ved forældrene og bedsteforældrenes troværdighed. De tvivlede på familiens forklaring om, at tre læger var gjort opmærksom på, at Christian måske havde puttet et batteri fra et elektrisk fyrfadslys i munden. Uden at familiens advarsel blev hørt og taget alvorligt.

Nu medgiver den allerførste vagtlæge, familien var i kontakt med, Vagtlæge A, at han ganske rigtigt hørte om batteriet.

»Det blev opgivet, at der var en lille risiko for, at patienten havde indtaget et meget lille batteri,« forklarer lægen således. Han noterede det bare ikke dengang. Faktisk noterede han kun tre ord, »spm. til barnebarn«. I morfaderens journal.

En anden læge medgiver, at han kan have hørt forkert, da han noterede »papir«, ikke »batteri«. Denne læge henviste dog Christian til videre undersøgelse. To andre læger, som ifølge familien er blevet oplyst om batteriet, nægter at have hørt om det. Den ene af disse skriver dog også, at hun talte med »forældrene« - en detalje, der er forkert, idet Christians far ikke var med på det tidspunkt.

Embedslægens sammenfatning til Patientklagenævnet viser et forløb, hvor læge på læge afløser hinanden, men ingen får udredt korrekt, hvorfor Christian græder, har smerter, feber og misfarvet afføring. Lægerne forsøger sig med en række diagnoser undervejs, der straks, endog samme dag, afløses af nye teorier. Eksempelvis indlægger Vagtlæge E Christian akut på mistanke om lungebetændelse, og han beder moderen, Maria, haste til hospitalet. En time senere er dén teori afvist. Læge F mener ikke, at Christian »vejrtrækningsmæssigt påvirket«.

»Det kan jo godt undre os som familie, hvor den lungebetændelse bliver af på en time. I det tilfælde må man vel lade tvivlen komme et ét-årigt barn til gode,« siger Christians mormor, Jette Pedersen.

Embedslægens sammenfatning har form som en række åbne spørgsmål. Men der er en række centrale, kritiske punkter, vurderer eksperter, som Berlingske har talt med.

- Kunne bedre og mere korrekt journalføring have sikret, at Christians tilstand blev opdaget?

- Burde lægerne – med flere undersøgelser, bedre udspørgen og øje på forudgående lægers handlinger – have fundet frem til årsagen?

- Og kan konkrete læger klandres for, at ingen opdagede, at en afføringsprøve, der kunne have afsløret Christians indre blødning, var forkert udført og derfor aldrig gav svar?

Sagen, der pga. manglende journalnotater og manglende båndoptagelser, i vid udstrækning har form som en påstand-mod-påstand-sag, vil være flere måneder om at komme gennem Patientklagenævnets behandling. Om lægerne i en »påstands«-sag får kritik, afhænger helt af, hvilke »beviser«, der ellers kan fremhæves til støtte for påstand A eller B.

»Hvis påstandene står helt lige, vil det komme de indklagede – lægerne – til gode, for vi kan jo ikke bevise, hvem der har ret, og så kan vi ikke give kritik,« oplyser Patientklagenævnets direktør, Peter Bak Mortensen, der ikke vil kommentere den konkrete sag.

Vagtlæge A Onsdag d. 12. november 2008
Christian Jim Andersen på 14 måneder putter et knap-batteri i munden. Christians morfar ringer til Vagtlæge A. Ifølge morfaren taler de om batteriet, morfaren måler bl.a. batteriets størrelse. Vagtlæge A noterer tre ord i Christians morfars journal: »Spm. vedr. barnebarn«.

Vagtlæge As forklaring
I dag bekræfter Vagtlæge A, at »der blev opgivet, at der var en lille risiko for, at patienten havde indtaget et meget lille batteri.«

Patientklagenævnet skal vurdere
- Burde Vagtlæge A have journalført, at barnet muligvis havde indtaget et batteri?
- Burde Vagtlæge A have henvist barnet til lægelig vurdering og supplerende røntgen?
- Burde Vagtlæge A have noteret oplysningerne i journalen under Christians eget eller Christians mors personnummer?

Vagtlæge B Torsdag d. 13. november 2008
Christian har høj feber. Over telefonen kl. 19.13 beordrer Vagtlæge B Christian til konsultation hos vagtlægen i Roskilde.

Vagtlæge Bs forklaring
B har oplyst, at han hører det som, at barnet »har spist papir«. I journalen noterer Vagtlæge B: »spist papir, kastet op i dag, nu feber«. Fordi lægen mistænker, at papiret kan være suget ned i barnets lunger, henviser han til konsultation. I dag siger Vagtlæge B, at han kan have misforstået ordet »papir« pga. dårlig lyd i telefonen.

Patientklagenævnet skal vurdere
- Burde Vagtlæge B have foranstaltet indlæggelse på sygehus eller i det mindste skadestuebesøg?
- Burde Vagtlæge B have sikret sig, at mistanken om, at Christian havde slugt noget, blev videregivet til vagtlægen i konsultationen (Vagtlæge C)?

Vagtlæge C Torsdag d. 13. november 2008
Christians mormor, Jette, tager sammen med moderen til lægevagten i Roskilde. Jette Pedersen føler sig som en irriterende, bedrevidende mormor, da hun formaner sin datter om at nævne batteri-mistanken igen. Ifølge Christians mor og mormor siger de udtrykkeligt til Vagtlæge C, at der kan være tale om et slugt batteri. Lægen afviser ifølge mor og mormor, at en dreng på 14 måneder kan synke et batteri. De får udleveret penicillin mod mellemørebetændelse. Christian græder hele natten. Christians afføring er helt mørk.

Vagtlæge Cs forklaring
C har udført en objektiv undersøgelse af Christian, som C ville gøre ved alle febrile børn. Hun afviser at have hørt ordet »batteri«, men forklarer tværtimod, at hun spurgte ind til det »slugte papir«, og at »forældrene ikke havde yderligere at tilføje« (Christians far, Jimmi Knudsen, var ikke til stede, red.).
Hvorvidt der er blevet talt om batteriet, står påstand mod påstand.

Patientklagenævnet skal vurdere
- Burde Vagtlæge C have sikret sig Christians sygehistorie ved yderligere udspørgen?
- Burde C have undersøgt yderligere og henvist til røntgen, når mistanken om et slugt fremmedlegeme var i spil?

Vagtlæge D Lørdag d. 15. november 2008
Christian vil ikke spise sin penicillin. Han har sort afføring, hvilket kan være tegn på indre blødning. Familien ringer til Lægevagten igen, i røret er nu vagtlæge D, der videresender til konsultation i Slagelse, hvor Vagtlæge E venter.
D noterer: »I behandling for otit (mellemørebetændelse, red.) gennem 2 dage, drikker sparsomt, kortvarig effekt af panodil, sløv.«

Vagtlæge Ds forklaring
D husker i dag ikke samtalen.

Patientklagenævnet skal vurdere
Burde Vagtlæge D have udspurgt yderligere til Christians symptomer og baggrund herfor, når der tidligere i journalen var noteret mistanke om slugt fremmedlegeme?

Vagtlæge E Lørdag d. 15. november 2008
Vagtlæge E undersøger Christian og mener, at Christian har lungebetændelse. Han indlægger Christian på Børneafdelingen i Holbæk og beder Christians mor, Maria, køre dertil omgående.

Vagtlæge Es forklaring
E har i sin undersøgelse fundet, at Christian er sløv, har 39,1 graders feber og »indtrækninger på brystkassen«. Men der er en fin vejrtrækning, og Christian er ikke blå. På baggrund af fundene – og konklusionen »lungebetændelse« indlægger han Christian.
Vagtlæge E oplyser, at der på intet tidspunkt er oplyst noget om indtagelse af batteri eller andet fremmedlegeme. Det fremgår heller ikke af visitationsnotatet fra telefonlægen.

Patientklagenævnet skal vurdere
Burde Vagtlæge E have sikre sig Christians fulde sygehistorie ved hjælp af de tidligere noterede mistanker om et slugt fremmedlegeme?

Læge F og læge G Lørdag d. 15. november 2008, aften
Ved modtagelse noterer Læge F i journalen på Holbæk Sygehus, at Christian er »pjevset« og har sort afføring. Christians far, Jimmi Knudsen, fortæller Læge F, at Christian har slugt et batteri, og at afføringen i et stykke tid har været med hårde, sorte klumper. Lægen afviser ifølge forældrene, at det kan lade sig gøre for Christian at sluge et batteri. Henvisningsårsagen - lungebetændelse - bliver der ifølge forældrene ikke talt væsentligt om.
Forældrene efterlyser et røntgenbillede. En sygeplejerske fortæller dem, at det koster mange ressourcer, og at det ikke er noget, man bare gør. De sendes senere hjem.

Læge F og Gs forklaring
Lægen afviser, at der har været nævnt et batteri. F har spurgt til papiret, som hun i sin forklaring omtaler som »gult papir«. F har spurgt forældrene, om der kan have været tale om andre fremmedlegemer. Dette siger forældrene ifølge F »nej« til.
Christian har ifølge Læge F ikke påvirket vejrtrækning og synes relativt upåvirket. Der er derfor ingen grund til akut røntgen.
Læge F undersøger Christians afføring, som er let grønlig uden frisk blod. Derfor sendes Christian hjem.
Da Christians blodprøver senere kommer retur med forhøjede infektionstal, kontakter Læge F en ældre og mere erfaren; læge G. De bliver enige om, at Christian skal ind på hospitalet igen dagen efter.

Læge G forklarer, at ingen, hverken G, F eller andre på afdelingen har hørt ordet »batteri«. Læge G har dog ikke selv mødt Christian eller forældrene. Pga. blodprøvesvarene indkalder han familien til evt. røntgen og urinprøve.

Patientklagenævnet skal vurdere
- Foretog Læge F en tilstrækkelig undersøgelse og behandling af Christian?
- Burde Læge F have bestilt røntgenundersøgelse pga. mistanken om slugt fremmedlegeme?
- Burde Læge G have undersøgt Christian personligt, bl.a. pga. de stærkt forhøjede infektionstal?

Læge H Søndag d. 16. november 2008
Christian er tilbage på Holbæk Sygehus, hvor der tages blod- og urinprøver. Christians mor fortæller sygeplejersker om den kulsorte, hårde afføring. Der gøres klar til undersøgelse af afføringen for blodrester.
Læge H undersøger Christian, men sender familien hjem igen med besked om, at de skal komme igen to dage efter til stuegang. Røntgenbilledet bliver ikke til noget. (To dage senere, den 18. november, sidder Christians mor, Maria, i seks timer i et venteværelse på Holbæk Sygehus. Hun taler med læger og sygeplejersker, men intet fra denne dag er noteret i Christians journal.)

Læge Hs forklaring
H undersøger Christian fra »top til tå«, skriver H i sin forklaring, og finder tilstanden fuldstændig som dagen før. Dog er blodprocenten faldende. Der er ingen vejrtrækningsproblemer og ingen sort afføring, snarlig grønlig, da det undersøges. Derfor aflyses tilløbene til røntgen – denne overvejelse er dog, skriver Læge H, ikke ført i journalen.
Læge H afviser at have hørt om batterier i samtalerne. Læge H beskriver, at forældrene bedes komme to dage senere. Denne oplysning fremgår dog intet sted i journalerne.

Patientklagenævnet skal vurdere
Foretog Læge H en tilstrækkelig undersøgelse og behandling af Christian, bl.a. set i lyset af oplysningerne om sort afføring og faldende blodprocent?

Læge I Onsdag d. 19. november 2008
Christian hænger på sine forældre. Løber og leger ikke, som han plejer. Græder meget. På Holbæk Sygehus gennemser Læge I på sin stuegang et svar på Christians afføringsprøver. Men der er intet svar på, om der er blod i afføringen, fordi prøven er anvendt forkert. Prøven bliver aldrig taget om. Ligesom ingen gør familien eller de behandlende læger opmærksom på fejlen.

Læge Is forklaring
Læge I har ingen erindring om prøvesvarene. Men Læge I gætter på, at hun har vurderet Christians blodprøver og konkluderet, at her var tale om en patient, hvor en infektion nu var under kontrol.

Patientklagenævnet skal vurdere
Burde Læge I have reageret på, at testen for blod i afføringen var slået fejl?

Læge J Mandag d. 24. november
Læge J fra Holbæk Sygehus ringer til Christian. Der er kommet svar på afføringsprøver, der viser, at der ingen tarmbakterier er, såsom salmonella. Maria fortæller, at Christians afføring stadig er meget mørk og sort.

Læge Js forklaring
I sin forklaring anfører Læge J, at lægen spørger til, hvordan Christian har det. Ifølge lægen oplyser Maria, Christians mor, at afføringen ikke er normal, men der er ingen blod i den. De aftaler, at familien selv må kontakte læge, hvis Christian bliver dårligere.

Patientklagenævnet skal vurdere
Burde Læge J have været opmærksom på, at der ikke forelå prøvesvar på blod i afføringen, når der tidligere var oplyst om sort afføring og faldende blodprocent?

Onsdag d. 26. november 2008
Vækkeuret ringer 05.25. Herefter hører forældrene en mærkelig lyd fra Christians seng. Christian kaster blod op, og der er blod i bleen. Maria ringer 112, mens Jimmi forsøger at redde sønnens liv. Efter en times genoplivningsforsøg på Slagelse Sygehus, hvor 12 læger står klar til kæmpe for hans liv, erklæres Christian død kl. 06.35.
Han er død af »nedblødning«, konstaterer lægerne – voldsomme indre blødninger.

Fredag d. 28. november 2008
Christian scannes. På røntgenbilledet slår barnets sut og et andet fremmedlegeme klart ud.
Batteriet fra et elektrisk fyrfadslys sidder fast i spiserøret. Det har ætset sig igennem barnets spiserør. Christian døde, da syren fra batteriet tillige ætsede sig gennem hovedpulsåren.

Vi kan se, at du har installeret en adblocker, så vi ikke kan vise dig annoncer.

Det er vi kede af, fordi indtægter fra annoncer er en helt afgørende årsag til, at vi dagligt kan tilbyde dig journalistik af høj kvalitet.

For få adgang til indhold på Berlingske.dk skal du tillade visning af annoncer på Berlingske.dk. Se hvordan du gør her..

Tak for din forståelse.

Hov! Hvor blev min artikel af..!?

Du er træt af reklamer. Vi ved det godt! Men de betaler for den artikel, du sidder og læser. Vi vil derfor sætte stor pris på, at du tilføjer Berlingske.dk til din adblocker's "whiteliste".

Tak for din forståelse.