Hospitalsvæsenet tager sit mest grundige undersøgelsesredskab i brug for at forstå en kvindes død, efter hendes hofte var gået af led. Hun ventede 11 timer på behandling.
12. august 2011, 14:23
Det er en forholdsvis simpel behandling at sætte en hofte, der er gået ud af led, på plads. På Hvidovre Hospital modtager de mange af den slags patienter. Og de kommer som regel i behandling hurtigt. For man ved, at de kan have stærke smerter, og at blodtilførslen til benet kan lukke til.
Men for en kvinde, der mødte op på hospitalets akutmodtagelse den 9. juli, skulle det tage næsten et halvt døgn at komme i behandling. Og undervejs gik mere måske galt.
Kvinden henvendte sig selv på hospitalet. Det var en travl lørdag for en måned siden, og der var mange patienter, der ventede. Ifølge oversygeplejersken på Hvidovres Hospitals akutmodtagelse, Annette Gyldengren, blev kvinden inddelt rigtigt i den rangorden, »triageringen«, der bestemmer, hvem der skal først til. Selv om det betød, at kvinden kom til at vente 11 timer, før hun kom i behandling. Undervejs blev der taget et røntgenbillede, som viste, at hendes hofte var gået af led. Men da ortopædkirurgerne havde sat den på plads på operationsbordet, blev kvinden efterfølgende dårlig. Hun blev overflyttet til intensiv afdeling. En CT-skanning af hendes hjerne og et røntgenbillede af brystkassen viste, at hun havde blodpropper begge steder. Kvinden døde den 12. juli.
Grundig analyse
At kvinden har ventet for lang tid, er der ingen tvivl om, siger vicedirektør på Hvidovre Hospital, Torben Mogensen. Han bekræfter, at der er mistanke om, at hun ikke har fået den blodfortyndende medicin, som ellers skal modvirke, at der dannes blodpropper. Desuden har hun ikke haft andre sygdomme, der kunne indvirke på hendes død, supplerer han.
Ledelsen har derfor meldt sagen til politiet som et »uventet dødsfald«, og man afventer svar på en obduktion fra retsmedicinsk institut. Samtidig iværksættes det mest grundige redskab for kulegravning, som hospitalsvæsenet råder over. En kerneårsagsanalyse.
Metoden er inspireret af de undersøgelser, der foretages efter haverier inden for luft- og rumfart. Såvel det personale, der har været direkte involveret, som ledelsen på afdelingen og sygehuset samles ad flere omgange for meget detaljeret at få beskrevet, hvad der er foregået, og hvorfor det gik galt. Målet er at få lavet en handlingsplan for, hvad der kan gøres for at undgå, at det sker igen.
Typisk bruges metoden, når der er sket uventede dødsfald, eller patienten har fået varige skader, og i Dansk Selskab for Akutmedicin vurderer formanden, læge Dan Brun Pedersen, at det er oplagt at gennemføre en kerneårsagsanalyse efter dødsfaldet på Hvidovre Hospital.
»Det er nok svært helt at undgå situationer, hvor nogle patienter må vente meget lang tid, fordi der f.eks. kommer tre svært tilskadekomne ind på skadestuen på samme tid. Derfor er det selvfølgelig vigtigt at få set på sin praksis og sørge for at tilrettelægge behandlingen, så patienten f.eks. netop får blodfortyndende, smertestillende eller andre typer medicin i netop de tilfælde, hvor der er lang ventetid,« siger Dan Brun Pedersen.
Ifølge lægelig direktør på Hvidovre Hospital, Torben Mogensen, har de ikke haft andre af den slags sager om uventede dødsfald i år.
»Under alle omstændigheder er det dårlig service, at hun ligger 11 timer med smerter. Det er ikke godt nok. Men så længe vi ikke ved præcis, hvad der er sket, er det svært at udtale sig om, hvorvidt tingene kunne være endt anderledes. Vi skal finde ud af, om det var fordi, der var travlt på operationsgangen, eller om nogen ikke har taget det alvorligt nok,« siger Torben Mogensen.
Overvejelser om ændringer
Også i dagligdagen giver sagen anledning til eftertanke, siger oversygeplejersken på akutmodtagelsen, Annette Gyldengren:
»Det er altid skidt at være en del af et patientforløb, der ikke er optimalt. Lige nu er der meget fokus på ventetider, og det er klart, det sætter gang i nogle tanker. Var der ting, vi kunne have gjort anderledes i forløbet? Kunne det have været en optimering af behandlingen generelt i disse situationer at give blodfortyndende på et tidligere tidspunkt? Skal vi ændre på vores dokumentation af medicineringen? Det er sådan noget, vi gerne vil tage stilling til ved at gå den her sag godt efter,« siger hun.
Inden for en måned regner vicedirektør Torben Mogensen med, at både kerneårsagsanalysen og obduktionen er afsluttet.
De pårørende har ifølge ham ikke klaget over behandlingen, men fortæller deres version af forløbet til undersøgelsen. Det er ikke lykkedes Berlingske at komme i kontakt med de pårørende.
