20. juni 2009, 20:45

Når tragiske hændelser og uheld forekommer i lægevagtregi, er der intet i systemet, der tager ved lære og forebygger lignende fejl.

Bestræbelserne i sygehusvæsnet på at undgå »utilsigtede hændelser« – med bl.a. anonyme indberetninger og centrale analyser af fejlene – er endnu ikke nået til primærsektoren, herunder vagtlægerne.

Først fra næste år får også vagtlæger og læger i almen praksis pligt til at indrapportere fejl og uheld. Endnu er det ikke sat i system. At lære af fejl er ellers et af de mest presserende problemer for Lægevagten – og bør derfor inkluderes som et centralt punkt i den netop iværksatte kulegravning af lægevagtordningen, mener læger og eksperter i patientsikkerhed. Kulegravningen er udløst af Berlingske Tidendes dækning.

»Vi har længe ønsket, at praksissektoren kom med i indrapporteringen. Det sker så først næste år. Pligten til at indrapportere trådte for sygehusvæsenets vedkommende i kraft i januar 2004. Men da man vedtog loven om patientsikkerhed var holdningen i ministeriet og i Sundhedsstyrelsen, at man ønskede at teste systemet først. Det lå også i den politiske aftale dengang, at systemet skulle evalueres efter to år, og tegnede evalueringen et positivt billede, skulle ordningen udvides til primærsektoren også. Af forskellige årsager er det blevet udsat flere gange,« siger Beth Lilja, Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Den anonyme indrapportering af fejl og utilsigtede hændelser har ifølge Beth Lilja været en meget positiv oplevelse for sundhedspersonalet, fordi hovedprincippet for systemet er »læring«, ikke »straf«.

Med i kulegravning
Læger og eksperter i den almene praksis hilser da heller ikke blot fejl-monitorering velkommen. De efterlyser det ligefrem:

»Der er et klart behov for at udvikle organisationen omkring utilsigtede hændelser. Man har haft det i sygehusvæsenet i noget tid; nu er den også under opbygning i almen praksis, men den har slet ikke fundet sin færdige form. Det er den rigtige vej at gå, og lægerne er selvfølgelig med på ideen,« siger John Sahl Andersen, praktiserende læge, vagtlæge og lektor, Institut for Almen Medicin, Københavns Universitet.

Hans kollega, Peter Vedsted, seniorforsker i Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, mener, at det vil være oplagt at tage emnet med i den kulegravningen, som Sundhedsstyrelsen er beordret i gang med.

»Det vil være oplagt at give lægerne mulighed for, når de sidder i lægevagten og opdager »næsten-ulykker« eller fejl, at de har mulighed for at indberette det et sted. Det bør tages med i en afdækning af lægevagten, så man kan lære af fejl i fremtiden,« siger Peter Vedsted, der påpeger, at »utilsigtede hændelser« oftest ikke er resultatet af en håbløs enkeltperson, men af en »sekvens af fejl«, der leder hele patientens forløb ud ad et forkert spor.

Også patienterne vil i fremtiden kunne bidrage til, at deres egen læge og vagtlægerne bliver klogere. Fra 2011 er det meningen, hvis ellers loven bliver til virkelighed, at patienter får mulighed for at indrapportere, hvad de oplever som fejl, siger Beth Lilja, Dansk Selskab for Patientsikkerhed:

»Jeg vil ikke sige, at dette system kan garantere, at vi undgår tragiske sager fremover. Men det er meget, meget vigtigt, at man lærer af dem. Vagtlægesystemet har netop en unik chance for at lære noget og blive klogere, fordi så meget af kontakten foregår på telefon. Hvis man optager samtaler på bånd, har man noget, der ligner den »sorte boks« i flytrafikken. De er helt afgørende for at kunne identificere, hvad der går galt, når det går galt,« siger hun.

Det er ikke kun praksis-læger og vagtlæger, der fra 2010 skal indberette fejl. Også tandlæger, hjemmeplejere og f.eks. fysioterapeuter er omfattet af loven.