12. oktober 2009, 08:56 – opdateret 12. oktober 2009, 09:31

Autoriteten kunne trækkes på med samme selvfølgelighed som den hvide kittel, da den nyslåede unge læge, Ole Hartling, i 1972 trådte ind på hospitalsgangene. Patienterne kom med hatten i hånden, tillidsfulde øjne og tiltaleformerne »De« og »Hr. Overlæge«. Adspurgt om, hvad hendes far egentlig lavede, erklærede Ole Hartlings dengang treårige datter med finurlig præcision, at:
»Far er på sygehuset for at trøste en dame… På brystet!«
Sådan så man læger: Han undersøgte – det var stetoskopet, den lille pige havde i tankerne – men han trøstede også. Med al den alfaderlige, tillidsvækkende magt og ro, der fulgte med titlen og kitlen.

I de tre årtier, der er gået siden, har lægerne fundet vacciner mod typer af kræft, og kirurgien er blevet så raffineret, at man kan skifte hele ansigter og organer ud. Medicin er så udviklet, at vores til stadighed øgede levealder, ikke vores død, er blandt samfundets presserende udfordringer. Ret beset burde vi beundre lægestanden mere end nogensinde.

Sådan er det bare ikke, og det er noget af et paradoks:
Vi forventer i dag, at læger kan klare alle tænkelige problemer. Men samtidig har lægestanden, som de fleste andre gamle samfundsinstitutioner, lidt et voldsomt autoritetstab, mener Ole Hartling, dr.med. på Vejle Sygehus og indtil 2007 formand for Etisk Råd.
Vores billede af lægen har ændret sig fra at være en respektindgydende éner; en indsigtsfuld magtperson, der arriverede til sygesengen og besluttede uimodsagt, hvad patientens videre skæbne skulle være, til at være en del af en mere anonym flok af serviceorganer, som forventes at besidde den nyeste og største viden – uden tilsætning af personlige særheder og snublerier. En arbejdskraft presset ind i rammer af vagtordninger, overenskomstregler og sparekrav som de fleste andre.
Altså bortset fra, at denne arbejdskraft stadig forventes at have magten over livet og døden.

Faldet fra uimodsigelig myndighed har sine fordele, fastslår Ole Hartling:
»Hvis autoritetstabet ses som dét, at lægen er kommet ned fra den piedestal, hvor man næsten kun kunne henvende sig til ham i knælende tilstand, er udviklingen god. Men hvis autoritetstabet betyder, at forholdet mellem læger og patient bliver præget ikke af tillid, men af mistillid, er det til skade for både patient og læge,« siger han.

Skaden er, at patienten ikke umiddelbart tør stole på lægens bedømmelse, gode vilje og dygtighed. Nutidens læge ved det og vil prøve at undgå at blive genstand for klager og anklager om sjusk, så han/hun forlader sig ikke længere på sin fornemmelse eller erfaring, men sørger for at tage alle de prøver og notater, der kan tænkes – og måske endda for mange, der udsætter patienten for unødig risiko. »Defensiv medicin«, kalder Hartling det.
»Det er bagsiden af autoritetstabet: At der udvikles et læge-kundeforhold. Hvor patienten opfatter sig som forbruger, som skal have garantiordninger, varedeklaration på lægen og klagemuligheder,« siger Ole Hartling.

Autoritetstabet har sin håndgribelige manifestation i f.eks. »Lov om patienters retsstilling« fra 1998, som fastslår, at læger ikke må træffe »jeg-ved-bedst«-beslutninger hen over hovedet på patienten, og at patienten har en række klagerettigheder.
Det er, som i samfundets andre forhold anno 2009, naturligt for de fleste patienter, især de yngre, at være kritisk over for autoriteter som lægen. Men lægen skal finde sine ben i den nye situation. For det ligger stadig i lægestandens kultur og lægers selvbillede, at han/hun er magtfuld og alfaderlig – i ordenes positive betydninger:
»Man kan kalde det gammeldags, at man som læge siger, at man gerne vil have et læge-patientforhold præget af tillid. Men det har noget med ’kaldstanken’ at gøre, som indebærer, at lægen gerne vil være den barmhjertige samaritaner. Det mister lidt sin betydning, hvis man bliver et ekspeditionskontor for ydelser og varer,« siger Ole Hartling.
»Vi får ikke det klassiske læge-patient forhold igen. Vi får noget i stedet, og det er samarbejde. Også det skal være tillidsfuldt fra begge sider. Den modne, oplyste og samtidig i udgangspunktet tillidsfulde patient måvære ønsket. Og den ansvarsfulde, men ikke bange læge, som også tør være autoriteten,« siger han.

At tilliden i læge-patient-forholdet er under pres får især betydning – etisk, psykologisk og fagligt – når man taler om fejl og mangler i sundhedssystemet som omtalt i Berlingske Tidende i serien »I lægens hænder« i de seneste måneder, der har fremkaldt voldsom kritik fra flere læger, indtil Lægeforeningens formand, Jens Winther Jensen, i en leder i Ugeskrift for Læger skar igennem. Blandt andet med ordene:
»Det er en kampagne, der har splittet lægestanden. Jeg har hørt ord som underlødig og lægeforagt […] Vi skal også som læger kunne tåle kritik og gå i dialog omkring de ting, som kritiseres, og gennemgående har Berlingske Tidende fastholdt sigtet på systemet og på de vilkår, som vi har for at løse vores opgaver. Og der er sandt for dyden plads til forbedringer.«

Den gamle lægekultur

Men hvorfor er begåede fejl og utrøstelige patienter omgivet af så stærke følelser i sundhedsvæsnet? For Ole Hartling at se er det et resultat af en dybtliggende psykologi i lægens selvbillede:
»I den gamle lægekultur havde lægen – til trods for, at han tidligere ikke kunne stille så meget op som i dag – et billede af, at han var magtfuld. Og hvis han ikke kunne redde patienten, så hørte det med til hans autoritet, at han kunne være der og trøste,« siger Ole Hartling og forklarer, hvordan lægen i gamle dage ofte vandt stor tillid og respekt fra patient og pårørende, selv om han ofte ikke kunne gøre andet end at sidde opgivende på sengekanten:
»Autoritet er ikke alene ens kunnen, men ens væren. At man tør være sammen med et menneske, patienten, hvor man faktisk er magtesløs. Lægen vil jo nødig se sig eller ses som magtesløs, men det er vi jo engang imellem. Men i takt med, at lægevidenskaben kan og forventes at kunne vældig meget mere, vil manglerne, hvor man ikke kan stille noget op eller har begået fejl, fremstå så meget desto skarpere,« siger Ole Hartling.

Hvis lægen i dag føler, at han/hun skal og bør have magt over alle situationer, vil beskrevne fejl og mangler i sundhedsvæsnet ofte gå ind og pille ved en helt fundamental psykologisk mekanisme, der stadig præger lægestanden. Nemlig sammenhængen mellem Magt, Ansvar og Skyld, som sygehuspræsten på Vejle Sygehus har gjort Ole Hartling opmærksom på:
»Hvis man tror, at man har magt over alle eventualiteter og har magt til at gøre alle raske, og så ser, at det ikke sker, så føler man også ofte skyld,« siger Ole Hartling.

Altså; hvis en læge har magten til at gennemføre en operation, er det også hans ansvar at gennemføre den. Og kan han ikke gennemføre den tilfredsstillende, er det hans skyld. Men den enkelte læge har ikke altid magt over situationen.
»Der, hvor man ikke har magt, har man heller ikke ansvar og kan heller ikke få skylden. Det psykologiske spil er, at selv hvor man ikke har magten eller ansvaret som læge, så vil man ofte føle skyldfølelse. Ubevidst tager eller føler man skylden for ikke at skulle indse sin magtesløshed, der harmonerer så dårligt med lægens selvopfattelse,« siger Ole Hartling.

Det er især de ældre læger, der bærer rundt på så voldsom en ansvarsfølelse:
»De yngre læger ved godt, at vore dages forventningskrav er så milevidt fra, hvad den enkelte læge kan yde, så ideen om, at man har magt over alt, kollapser. ’Jeg synes ikke, jeg har skyld, når jeg ved, at jeg ikke kunne gøre det bedre,’ kan de sige. Det er en ny tone, som er mere sund, for den anden er så skyldbetynget og sorgfuld. Det kan vi i den ældre generation lære af,« siger Ole Hartling.
Patientklagesystemet er indrettet, så kritik rettes mod enkeltpersoner efter en fejl. Men som beskrevet i Berlingske Tidende over de seneste måneder er det langt fra altid fagligt elendige læger, der forårsager fejlen. Lige så ofte er der tale om manglende instrukser, uhensigtsmæssige arbejdsgange eller misforståelser. Det kan den enkelte læge selvsagt ikke have ansvaret for – og derfor heller ikke skylden. Her er det systemet og kulturen, der skal ændres, mener Ole Hartling:
»Det vigtige er at have en kultur, hvor man erkender, at fejl begås, men at de også skal bestås. At bestå en fejl betyder, at man lægger den åbent frem og vedstår den over for patienten, så alle kan lære af den. Det er vigtigt for yngre læger, at de ser de ældre læger som menneskelige. For det er menneskeligt at fejle. Hvis man fremstår som ufejlbarlig, er man også umenneskelig.«